E agora? O plano de saúde negou terapia, como recorrer? Receber a negativa de um plano de saúde para um tratamento essencial pode ser frustrante e preocupante. No entanto, é importante saber que você tem direitos como consumidor e pode contestar essa decisão. Neste guia completo, explicamos os motivos mais comuns para a negativa, os direitos do paciente e os passos para recorrer administrativamente e judicialmente.
Por que os Planos de Saúde Negam Terapias?
Os planos de saúde podem negar a cobertura de terapias por diversos motivos, mas nem sempre essas negativas são justificáveis. Aqui estão algumas das razões mais comuns:
- Procedimento fora do rol da ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui uma lista de procedimentos obrigatórios, mas a cobertura pode ser ampliada por decisão judicial.
- Tratamento experimental: Algumas operadoras alegam que a terapia não tem eficácia comprovada.
- Falta de cobertura contratual: Alegação de que o plano contratado não inclui o procedimento solicitado.
- Excesso de sessões: Algumas operadoras limitam arbitrariamente o número de sessões de terapia.
- Erro administrativo: O plano pode ter negado por erro na solicitação médica ou na documentação.
Se o Plano de Saúde Negou Terapia, Quais São Seus Direitos?
A negativa de cobertura pode ir contra o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). Veja seus principais direitos:
✔ Tratamento indicado pelo médico: Se um profissional de saúde prescreveu a terapia, a operadora não pode simplesmente negar sem justificativa plausível.
✔ Cobertura mínima obrigatória: A ANS define procedimentos essenciais que devem ser cobertos.
✔ Direito à informação: O plano deve fornecer a negativa por escrito e justificar o motivo.
✔ Possibilidade de contestação: Você pode recorrer administrativamente e judicialmente.
Passo a Passo para Recorrer da Negativa
Se o plano de saúde negou a terapia, siga estes passos para contestar a decisão:
1️⃣ Solicite a Negativa por Escrito
Entre em contato com a operadora e peça um documento formal explicando o motivo da recusa. O plano tem obrigação de fornecer essa informação.
2️⃣ Consulte a ANS
Verifique se a terapia faz parte da cobertura obrigatória no site da ANS. Se estiver no rol de procedimentos, a negativa pode ser abusiva.
3️⃣ Registre uma Reclamação na ANS
Caso a operadora não resolva o problema, você pode abrir uma reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou no site oficial.
4️⃣ Faça uma Notificação Extrajudicial
Envie um e-mail ou carta com a solicitação de reconsideração da operadora, informando que tomará medidas legais caso a negativa persista.
5️⃣ Ação Judicial Contra o Plano de Saúde
Se nenhuma das alternativas resolver, procure um advogado especializado em direito à saúde e entre com uma ação na Justiça. Você pode pedir:
- Cobertura imediata do tratamento
- Indenização por danos morais (se aplicável)
- Reembolso de valores pagos por conta própria
Casos em Que a Justiça Já Garantiu a Cobertura
Diversos tribunais brasileiros já decidiram a favor dos pacientes em casos semelhantes. Veja alguns exemplos:
| Caso | Decisão Judicial |
|---|---|
| Terapia para TEA (Transtorno do Espectro Autista) | Juízes têm obrigado planos a cobrir terapias como ABA e fonoaudiologia. |
| Tratamento fora do rol da ANS | Tribunais consideram que o rol não deve limitar tratamentos essenciais. |
| Negativa sem justificativa médica | Justiça entende que a decisão médica deve prevalecer sobre a operadora. |
Considerações Finais
Se o plano de saúde negou a terapia necessária para o seu tratamento, não aceite a decisão sem questionar. Você tem direitos garantidos por lei e pode recorrer tanto administrativamente quanto na Justiça. Busque informações, reúna documentos e, se necessário, procure um especialista para defender seu direito à saúde.
Perguntas Frequentes
Plano de saúde pode limitar sessões de terapia?
Não, se o médico prescreveu um número maior de sessões, o plano deve cobrir, sob risco de negativa abusiva.
A ANS pode obrigar o plano a cobrir a terapia?
Sim, se a terapia estiver no rol obrigatório e a negativa for indevida, a ANS pode intervir.
Em quanto tempo posso conseguir uma decisão judicial?
Em casos urgentes, é possível obter uma liminar em poucos dias.
É possível conseguir reembolso se pagar por conta própria?
Sim, se a negativa for considerada abusiva, a Justiça pode determinar o reembolso.
Preciso de advogado para processar o plano de saúde?
Para pequenas causas, você pode recorrer ao Juizado Especial. Para processos mais complexos, um advogado especializado é recomendado.
⚖️ Precisa de ajuda para recorrer contra um plano de saúde? Deixe seu comentário ou consulte um advogado especializado!
📢 É advogado especializado em direito à saúde? Estamos em busca de profissionais para contribuir com artigos, responder dúvidas e oferecer insights sobre processos contra planos de saúde. Se você tem interesse em compartilhar seu conhecimento e ampliar sua visibilidade online, entre em contato conosco!
Uma profissional dedicada à educação e à psicopedagogia, com experiência na criação de conteúdos educativos. Sou pedagoga,psicopedagoga clínica e institucional,neuropsicopedagoga, especialista em TEA, tenho formação em ABA, PECS e TEACCH. Agora, minha mais nova aventura é concluir o curso de psicologia.
